入校申込書

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普通MT車に入校したい。
普通AT車に入校したい。
普通(仮免所持)に入校したい。
普通AT車限定解除に入校したい。
基本コース
安心パックコース
指定校、大学生協コース
短期集中コース


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  火曜日(10:40)  水曜日(18:40)  土曜日(14:30)


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【氏  名】※必須項目  【性別】 男性 女性

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【職  業 学生 一般

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【住 所


【電 話】※必須項目  【FAX】
携 帯

E-mail ※半角英数字で入力



【現在お持ちの運転免許にチェックを付けてください】
※必須項目

免許無し
原付 小特 普自二
大自二 大特 普通(AT限定付) 普通(審査未済)

【教習希望時間にチェックを付けてください】

昼間部(9:40〜18:30) フリー(9:40〜20:30)

●●●●●●【教習費の納入方法】●●●●●

全額前納 ローン 分納(当校独自)

●●●●【次の質問に必ずお答えください】●●
※必須項目

 ●過去5年以内に無免許運転で検挙されたことは? ある ない  
 ●過去に運転免許の停止または取消処分を受けたことは? ある ない

【質問事項などの記入欄】

【入校受付の返信を何で希望されますか?】

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